药物治疗

    1.奥昔布宁（oxybutynin）：动物实验证实该药有抗胆碱能、解痉及局麻作用,1972年首次应用于神经原性膀胱的治疗，至今已20余年，但其松弛膀胱平滑肌的作用机制仍 不明了。oxybutynin的给药方式争议较多，Mulcahy等［2］较早将oxybutynin与CIC 用于治疗脊柱裂病人，方法是服oxybutynin tid，CIC每日4～5次，以导尿间隔无漏尿作为 有 效标准，有效率达84%。但口干、嗜睡、头痛、恶心、颜面潮红等副作用使许多患者中途退 出了治疗。

　　Greenfield等［3］对不能耐受口服的10例病人尝试使用膀胱内灌注oxybutynin，方法是5mg溶于无菌生理盐水早晚各一次，于导尿后注入，保留至下次导尿前。1～3个月后5 例 完全消除了漏尿，3例在白天消除漏尿。尿动力学检查显示膀胱容量增加10～140ml，最大膀 胱压下降15～75cmH2O。此后，这种方法被广为采用，结果疗效一致。与口服相比，疗效 好，副作用少，仅有极少数因副作用而中断治疗。不论采用何种方法，该药的疗效已经得到 充分肯定。

　　关于oxybutynin的药理作用有大量的研究报告。口服法与膀胱内灌注法副作用差异的原因 已经明确。一项对口服及膀胱内灌注的药代动力学研究发现，膀胱内灌注后血清 药物浓度竟比口服后要高，而且在灌注后5分钟，血清药物浓度就有显著的升高 ［4］。以往认为膀胱内灌注副作用小，是因为药物不进入血液，仅是局部作用的观点被 否定了。有人考虑药物经粘膜吸收，怀疑粘膜损伤如尿路感染会影响吸收，另外因此药物 为盐酸盐，尿液pH值变化也可能影响其吸收。然而经对照研究发现其吸收不受上述因素的影 响。膀胱内灌注法血药浓度高于口服法，副作用却较少，说明血浓度与副作用的 发生无关。因此推断：oxybutynin口服后，部分在肝内代谢，生 成N-desethyl oxybutynin，此代谢物是产生副作用的主要成分。有2例曾行膀胱扩大术的 病人在膀胱内灌注后出现与口服相似的反应，支持这一推断。

　　2.辣椒素（capsaicin)：人类利用辣椒素的时间很长，大多用于止痛治疗。曾有应用辣 椒 素治疗疼痛引起排尿障碍（浓度为0.1～10.0μmol/L）的报告。膀胱电生理研究发现 ［5］：膀胱充盈时由壁内压力感受器发出冲动，经慢传导Aδ纤维传入，伤害觉由慢传导 C纤维传入，Aδ纤维敏感的压力为5～15cmH2O。一般而言，C纤维对膀胱充盈无反应 ， 但它能被膀胱内膜的有害刺激如冷刺激激动，其传入冲动将易化排尿反射。实验发现辣椒素 可以阻断这种冷刺激引起的膀胱过度作用，但不能阻断正常的排尿反射，表明C纤维对于正 常的排尿反射并非必需。在脊髓损伤后逼尿肌反射亢进的动物模型中，研究证明排尿反 射可以由C纤维传入介导，推测存在一种脑下行性通路中断后脊髓间连接的重新组合。

　　Fowler等［6］采用膀胱内灌注辣椒素治疗14例神经原性膀胱，发现药物浓度0.1～ 10.0μmol/L治疗无效。尔后将辣椒素溶于30%乙醇溶液制成1～2mmol/L药液,每个病人灌注1 00ml,保留30分钟。病人仅有耻骨上局部疼痛,无其他全身性反应。血生化检测乙醇浓度不超 过3mm ol/L,说明有少量乙醇自膀胱壁吸收。有5例病人症状明显改善。尿动力学检查：平均膀胱容 量从127ml升至404ml,最大膀胱压由58cmH2O降至31cmH2O。疗效持续数周至数月。Cruz 等［7］亦用同样方法治疗一组患者，疗效维持6～12个月，需重复治疗。究其原因 ，他认为辣椒素是一种脂溶性
分子，结合在神经细胞膜上可引起离子通道的改变，引起Ca 2+及Na+涌入细胞内。神经细胞修复离子通道的时间即是辣椒素改善病人症状持续的 时间。

　　Wiart等［8］将辣椒素与30%乙醇溶液作对照观察，发现两组病人都出现了相似的副作用，如膀胱烧灼感、颜面潮红、血尿。30天后比较尿动力学检查数据，两组间差异有显 著性。30%乙醇对治疗无干扰作用。Dasgupta等［9］对20例病人膀胱内灌注辣椒素 （浓度1～2mmol/L）观察治疗5年,每次治疗前后均作膀胱纤维内镜观察并取活检，结果无 一例病人膀胱粘膜有化生、乳头状瘤或浸润性癌，说明辣椒素对膀胱粘膜无损伤或致癌作 用。